Buod
Ang European Resuscitation Council (ERC) at ang European Society of Critical Care Medicine (ESICM) ay nakipagtulungan upang mabuo ang mga alituntunin ng pangangalaga sa post-resuscitation para sa mga matatanda, alinsunod sa 2020 internasyonal na pinagkasunduan sa agham at paggamot ng CPR. Ang mga paksa na sakop ay kasama ang post-cardiac arrest syndrome, diagnosis ng mga sanhi ng pag-aresto sa puso, oxygen at control control, coronary infusion, hemodynamic monitoring at management, seizure control, temperatura control, pangkalahatang intensive care management, prognosis, long-term na kinalabasan, rehabilitation, at donasyon ng organ.
Mga keyword: pag -aresto sa puso, pag -aalaga ng postoperative resuscitation, hula, alituntunin
Panimula at Saklaw
Noong 2015, ang European Resuscitation Council (ERC) at ang European Society of Critical Care Medicine (ESICM) ay nakipagtulungan upang mabuo ang unang magkasanib na mga alituntunin sa pangangalaga sa post-resuscitation, na nai-publish sa resuscitation at kritikal na gamot sa pangangalaga. Ang mga patnubay sa pangangalaga sa post-resuscitation na ito ay malawak na na-update noong 2020 at isama ang agham na nai-publish mula noong 2015. Ang mga paksa na sakop ay kasama ang post-cardiac arrest syndrome, oxygen at ventilation control, hemodynamic target, coronary infusion, target na pamamahala ng temperatura, control control, prognosis, rehabilitasyon, at at pangmatagalang kinalabasan (Larawan 1).
Buod ng mga pangunahing pagbabago
Agarang pangangalaga sa post-resuscitation:
• Ang paggamot sa post-resuscitation ay nagsisimula kaagad pagkatapos ng matagal na ROSC (pagbawi ng kusang sirkulasyon), anuman ang lokasyon (Larawan 1).
• Para sa pag-aresto sa labas ng ospital, isaalang-alang ang pagkuha ng isang sentro ng pag-aresto sa puso. Diagnose ang sanhi ng pag -aresto sa puso.
• Kung mayroong klinikal (halimbawa, kawalang -tatag ng hemodynamic) o ebidensya ng ECG ng myocardial ischemia, ang coronary angiography ay isinagawa muna. Kung ang coronary angiography ay hindi nakikilala ang sanhi ng sugat, ang CT encepography at/o CT pulmonary angiography ay isinasagawa.
• Ang maagang pagkilala sa mga karamdaman sa paghinga o neurological ay maaaring gawin sa pamamagitan ng pagsasagawa ng mga pag -scan ng CT ng utak at dibdib sa panahon ng pag -ospital, bago o pagkatapos ng coronary angiography (tingnan ang coronary reperfusion).
• Magsagawa ng CT ng utak at/o angiography ng mga baga kung may mga palatandaan o sintomas na nagmumungkahi ng isang neurological o respiratory na sanhi bago ang asystole (hal. kilalang mga kondisyon sa paghinga).
1. Daanan ng hangin at paghinga
Ang pamamahala ng daanan ng hangin pagkatapos ng kusang sirkulasyon ay naibalik
• Ang suporta sa daanan ng hangin at ventilatory ay dapat ipagpatuloy pagkatapos ng pagbawi ng kusang sirkulasyon (ROSC).
]
• Ang endotracheal intubation ay dapat isagawa sa mga pasyente na mananatiling comatose pagkatapos ng ROSC, o para sa mga pasyente na may iba pang mga klinikal na indikasyon para sa sedation at mechanical ventilation, kung ang endotracheal intubation ay hindi isinasagawa sa panahon ng CPR.
• Ang endotracheal intubation ay dapat gawin ng isang bihasang operator na may mataas na rate ng tagumpay.
• Ang tamang paglalagay ng endotracheal tube ay dapat kumpirmahin ng isang capnography ng alon.
• Sa kawalan ng nakaranas na endotracheal intubator, makatuwiran na magpasok ng isang supraglottic airway (SGA) o mapanatili ang daanan ng hangin gamit ang mga pangunahing pamamaraan hanggang sa magagamit ang isang bihasang intubator.
Kontrol ng oxygen
• Matapos ang Rosc, 100% (o magagamit na maximum) ang oxygen ay ginagamit hanggang sa saturation ng arterial oxygen o arterial na bahagyang presyon ng oxygen ay maaaring maaasahan na masukat.
• Kapag ang saturation ng arterial oxygen ay maaaring maaasahan na masukat o maaaring makuha ang halaga ng gas ng arterya, ang inspiradong oxygen ay titrated upang makamit ang isang arterial oxygen saturation na 94-98% o isang arterial na bahagyang presyon ng oxygen (PAO2) ng 10 hanggang 13 KPa o 75 hanggang 100 mmHg (Larawan 2).
• 避免 Rosc 后的低氧血症 (Pao2 <8 kPa 或 60 mmHg)。
• Iwasan ang hyperxemia pagkatapos ng Rosc.
Kontrol ng bentilasyon
• Kumuha ng mga arterya na gas ng dugo at gumamit ng end-tidal na pagsubaybay sa CO2 sa mga mekanikal na maaliwalas na mga pasyente.
• Para sa mga pasyente na nangangailangan ng mekanikal na bentilasyon pagkatapos ng ROSC, ayusin ang bentilasyon upang makamit ang isang normal na arterial na bahagyang presyon ng carbon dioxide (PACO2) na 4.5 hanggang 6.0 kPa o 35 hanggang 45 mmHg.
• Ang PACO2 ay madalas na sinusubaybayan sa mga pasyente na ginagamot sa target na pamamahala ng temperatura (TTM) dahil maaaring mangyari ang hypocapnia.
• Ang mga halaga ng gas ng dugo ay palaging sinusukat gamit ang temperatura o mga pamamaraan ng pagwawasto ng hindi temperatura sa panahon ng TTM at mababang temperatura.
• Gumawa ng isang diskarte sa bentilasyon na protektado ng baga upang makamit ang isang dami ng tubig na 6-8 ml/kg ng perpektong timbang ng katawan.
2. Coronary Circulation
Reperfusion
]
• Ang kagyat na pagsusuri sa laboratoryo ng cardiac catheterization ay dapat isaalang-alang sa mga pasyente na may ROSC na mayroong isang out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) nang walang ST-segment na elevation sa ECG at tinatayang may mataas na posibilidad ng talamak na coronary artery occlusion (hal. haemodynamic at/o electrically hindi matatag na mga pasyente).
Haemodynamic monitoring at pamamahala
• Ang patuloy na pagsubaybay sa presyon ng dugo sa pamamagitan ng ductus arteriosus ay dapat isagawa sa lahat ng mga pasyente, at ang pagsubaybay sa output ng cardiac ay makatwiran sa mga pasyente na hindi matatag.
• Magsagawa ng isang echocardiogram nang maaga (sa lalong madaling panahon) sa lahat ng mga pasyente upang makilala ang anumang pinagbabatayan na mga kondisyon ng puso at upang mabuo ang antas ng myocardial dysfunction.
• Iwasan ang hypotension (<65 mmHg). Target mean arterial pressure (MAP) upang makamit ang sapat na output ng ihi (> 0.5 mL/kg*H at normal o nabawasan na lactate (Larawan 2).
• Ang Bradycardia ay maaaring iwanang hindi maalis sa panahon ng TTM sa 33 ° C kung ang presyon ng dugo, lactate, scvo2, o svo2 ay sapat. Kung hindi, isaalang -alang ang pagtaas ng temperatura ng target, ngunit hindi mas mataas kaysa sa 36 ° C.
• Ang pagpapanatili ng pagpapanatili na may mga likido, norepinephrine, at/o dobutamine depende sa pangangailangan para sa dami ng intravascular, vasoconstriction, o pag -urong ng kalamnan sa indibidwal na pasyente.
• Iwasan ang hypokalemia, na nauugnay sa ventricular arrhythmias.
• Kung ang likidong resuscitation, pag-urong ng kalamnan, at vasoactive therapy ay hindi sapat, mekanikal na suporta sa sirkulasyon (EG, intra-aortic balloon pump, kaliwang ventricular assist device, o arteriovenous extracorporeal membrane oxygenation) ay maaaring isaalang-alang para sa paggamot ng patuloy na cardiogenic shock dahil sa kaliwa pagkabigo ng ventricular. Ang mga kaliwang ventricular na tumutulong na aparato o extracorporeal endovascular oxygenation ay dapat ding isaalang -alang sa mga pasyente na may haemodynamically hindi matatag na talamak na coronary syndrome (ACS) at paulit -ulit na ventricular tachycardia (VT) o ventricular fibrillation (VF), sa kabila ng pinakamainam na mga pagpipilian sa paggamot.
3. Pag -andar ng motor (I -optimize ang pagbawi ng neurological)
Control seizure
• Inirerekumenda namin ang paggamit ng electroencephalogram (EEG) upang mag -diagnose ng mga electrospasms sa mga pasyente na may mga klinikal na kombiksyon at upang masubaybayan ang tugon sa paggamot.
• Upang gamutin ang mga seizure pagkatapos ng pag-aresto sa puso, iminumungkahi namin ang levetiracetam o sodium valproate bilang first-line antiepileptic na gamot bilang karagdagan sa mga gamot na sedative.
• Inirerekumenda namin na hindi gumamit ng nakagawiang prophylaxis ng seizure sa mga pasyente kasunod ng pag -aresto sa puso.
Kontrol ng temperatura
• Para sa mga may sapat na gulang na hindi tumugon sa OHCA o pag-aresto sa cardiac cardiac (anumang paunang ritmo ng puso), iminumungkahi namin ang target na pamamahala ng temperatura (TTM).
• Panatilihin ang target na temperatura sa isang palaging halaga sa pagitan ng 32 at 36 ° C nang hindi bababa sa 24 na oras.
• Para sa mga pasyente na nananatiling comatose, maiwasan ang lagnat (> 37.7 ° C) nang hindi bababa sa 72 oras pagkatapos ng ROSC.
• Huwag gumamit ng prehospital intravenous cold solution sa mas mababang temperatura ng katawan. Pangkalahatang Intensive Care Management-Paggamit ng mga short-acting sedatives at opioid.
• Ang nakagawiang paggamit ng mga gamot na pag -block ng neuromuscular ay maiiwasan sa mga pasyente na may TTM, ngunit maaaring isaalang -alang sa mga kaso ng malubhang panginginig sa panahon ng TTM.
• Ang stress ng ulser prophylaxis ay regular na ibinibigay sa mga pasyente na may pag -aresto sa puso.
• Pag -iwas sa malalim na trombosis ng ugat.
• 如果需要 ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 7.8-10 mmol/l （140- 180 mg/dl） ， 避免低血糖 （<4.0 mmol/l （<70 mg/dl ）。
• Simulan ang mga mababang-rate na feed ng enteral (nutritional feed) sa panahon ng TTM at dagdagan pagkatapos mag-rewarm kung kinakailangan. Kung ang isang TTM na 36 ° C ay ginagamit bilang target na temperatura, ang rate ng pagpapakain ng enteral ay maaaring tumaas nang mas maaga sa panahon ng TTM.
• Hindi namin inirerekumenda ang regular na paggamit ng prophylactic antibiotics.
4. Maginoo Pagtataya
Pangkalahatang Mga Patnubay
• Hindi namin inirerekumenda ang prophylactic antibiotics para sa Pagkakataon na makamit ang makabuluhang pagbawi ng neurological (Larawan 3).
• Walang solong prediktor na 100% tumpak. Samakatuwid, inirerekumenda namin ang isang diskarte sa hula ng multimodal neural.
• Kapag hinuhulaan ang mahihirap na kinalabasan ng neurological, kinakailangan ang mataas na pagtutukoy at kawastuhan upang maiwasan ang mga maling hula na pesimistiko.
• Ang pagsusuri sa klinikal na neurological ay mahalaga para sa pagbabala. Upang maiwasan ang maling mga hula ng pesimistiko, dapat iwasan ng mga klinika ang mga potensyal na confounding ng mga resulta ng pagsubok na maaaring malito ng mga sedatives at iba pang mga gamot.
• Ang pang -araw -araw na pagsusuri sa klinikal ay isinusulong kapag ang mga pasyente ay ginagamot sa TTM, ngunit ang pangwakas na pagtatasa ng prognostic ay dapat isagawa pagkatapos mag -rewarm.
• Ang mga klinika ay dapat magkaroon ng kamalayan sa panganib ng bias na sapilitan na hula, na nangyayari kapag ang mga resulta ng pagsubok sa index na hinuhulaan ang mga mahihirap na kinalabasan ay ginagamit sa mga desisyon sa paggamot, lalo na tungkol sa mga therapy na nagpapanatili sa buhay.
• Ang layunin ng pagsubok ng index ng neuroprognosis ay upang masuri ang kalubhaan ng pinsala sa utak ng hypoxic-ischemic. Ang Neuroprognosis ay isa sa maraming mga aspeto na dapat isaalang -alang kapag tinatalakay ang potensyal ng isang indibidwal para sa pagbawi.
Pagtataya ng Multi-Model
• Simulan ang pagtatasa ng prognostic na may isang tumpak na pagsusuri sa klinikal, na isinagawa lamang pagkatapos ng mga pangunahing confounding factor (halimbawa, tira sedation, hypothermia) ay hindi kasama (Larawan 4)
• Sa kawalan ng mga confounder, ang mga pasyente ng comatose na may Rosc ≥ M≤3 sa loob ng 72 oras ay malamang na magkaroon ng hindi magandang kinalabasan kung ang dalawa o higit pa sa mga sumusunod na prediktor ay naroroon: walang pupillary corneal reflex sa ≥ 72 h, bilateral na kawalan ng N20 ssep ≥ 24 h, high-grade EEG> 24 h, tiyak na neuronal enolase (NSE)> 60 μg/L para sa 48 h at/o 72 h, estado myoclonus ≤ 72 h, o nagkakalat ng utak CT, MRI at malawak na pinsala sa hypoxic. Karamihan sa mga palatandaang ito ay maaaring maitala bago ang 72 h ng Rosc; Gayunpaman, ang kanilang mga resulta ay susuriin lamang sa oras ng pagtatasa ng klinikal na prognostic.
Pagsusuri sa Klinikal
• Ang pagsusuri sa klinikal ay madaling kapitan ng pagkagambala mula sa mga sedatives, opioid, o mga nakakarelaks na kalamnan. Ang posibleng pagkalito sa pamamagitan ng natitirang sedation ay dapat palaging isaalang -alang at pinasiyahan.
• Para sa mga pasyente na nananatili sa isang koma 72 oras o mas bago pagkatapos ng ROSC, ang mga sumusunod na pagsubok ay maaaring mahulaan ang isang mas masamang pagbabala ng neurological.
• Sa mga pasyente na nananatiling comatose 72 oras o mas bago pagkatapos ng ROSC, ang mga sumusunod na pagsubok ay maaaring mahulaan ang masamang mga resulta ng neurological:
- kawalan ng bilateral standard na pupillary light reflexes
- dami ng mag -aaral
- Pagkawala ng corneal reflex sa magkabilang panig
- myoclonus sa loob ng 96 na oras, lalo na ang myoclonus ng estado sa loob ng 72 oras
Inirerekumenda din namin ang pag -record ng isang EEG sa pagkakaroon ng mga myoclonic tics upang makita ang anumang nauugnay na aktibidad ng epileptiform o upang makilala ang mga palatandaan ng EEG, tulad ng pagtugon sa background o pagpapatuloy, na nagmumungkahi ng potensyal para sa pagbawi ng neurological.
Neurophysiology
• Ang EEG (Electroencephalogram) ay isinasagawa sa mga pasyente na nawalan ng malay pagkatapos ng pag -aresto sa puso.
• Ang mga malignant na pattern ng EEG ay may kasamang mga background na pagsugpo na may o walang pana -panahong paglabas at pagsabog ng pagsabog. Inirerekumenda namin ang paggamit ng mga pattern ng EEG na ito bilang isang tagapagpahiwatig ng hindi magandang pagbabala pagkatapos ng pagtatapos ng TTM at pagkatapos ng sedation.
• Ang pagkakaroon ng tiyak na mga seizure sa EEG sa unang 72 oras pagkatapos ng ROSC ay isang tagapagpahiwatig ng hindi magandang pagbabala.
• Ang kakulangan ng tugon sa background sa EEG ay isang tagapagpahiwatig ng hindi magandang pagbabala pagkatapos ng pag -aresto sa puso.
• Ang bilateral somatosensory-sapilitan pagkawala ng cortical N20 potensyal ay isang tagapagpahiwatig ng hindi magandang pagbabala pagkatapos ng pag-aresto sa puso.
• Ang mga resulta ng EEG at somatosensory evoked potensyal (SSEP) ay madalas na isinasaalang -alang sa konteksto ng klinikal na pagsusuri at iba pang mga pagsusuri. Ang mga gamot na pag -block ng Neuromuscular ay dapat isaalang -alang kapag ginanap ang SSEP.
Mga Biomarker
• Gumamit ng isang hanay ng mga sukat ng NSE na pinagsama sa iba pang mga pamamaraan upang mahulaan ang mga kinalabasan pagkatapos ng pag -aresto sa puso. Ang mga nakataas na halaga sa 24 hanggang 48 oras o 72 oras, na sinamahan ng mataas na halaga sa 48 hanggang 72 na oras, ay nagpapahiwatig ng isang hindi magandang pagbabala.
Imaging
• Gumamit ng mga pag -aaral sa imaging utak upang mahulaan ang hindi magandang resulta ng neurological pagkatapos ng pag -aresto sa puso kasama ang iba pang mga prediktor sa mga sentro na may kaugnay na karanasan sa pananaliksik.
• Ang pagkakaroon ng pangkalahatang cerebral edema, na ipinakita ng isang minarkahang pagbawas sa ratio ng kulay -abo/puting bagay sa utak CT, o malawak na limitasyon ng pagsasabog sa utak MRI, hinuhulaan ang hindi magandang neurological prognosis pagkatapos ng pag -aresto sa puso.
• Ang mga natuklasan sa imaging ay madalas na isinasaalang -alang kasama ang iba pang mga pamamaraan upang mahulaan ang pagbabala ng neurological.
5. Itigil ang paggamot sa pagpapanatili ng buhay
• Paghiwalayin ang talakayan tungkol sa pagtatasa ng pagbabala ng pag-alis at pagbawi ng neurological ng therapy na nagpapanatili ng buhay (WLST); Ang desisyon na WLST ay dapat isaalang -alang ang mga aspeto maliban sa pinsala sa utak, tulad ng edad, comorbidity, systemic organ function, at pagpili ng pasyente.
Maglaan ng sapat na oras para sa komunikasyon, pangmatagalang pagbabala pagkatapos ng pag-aresto sa puso
Ang antas ng paggamot sa loob ng koponan ay tumutukoy at • nagsasagawa ng pisikal at hindi kamag-anak na mga pagtatasa ng pag-andar sa mga kamag-anak. Maagang pagtuklas ng mga pangangailangan sa rehabilitasyon para sa mga pisikal na kapansanan bago ang paglabas at pagkakaloob ng mga serbisyo sa rehabilitasyon kung kinakailangan. (Larawan 5).
• Mag-ayos ng mga follow-up na pagbisita para sa lahat ng mga nakaligtas sa pag-aresto sa puso sa loob ng 3 buwan ng paglabas, kasama na ang mga sumusunod:
- 1. Screen para sa mga problemang nagbibigay -malay.
2. Screen para sa mga problema sa mood at pagkapagod.
3 Magbigay ng impormasyon at suporta sa mga nakaligtas at pamilya.
6. Organ donation
• Ang lahat ng mga pagpapasya tungkol sa donasyon ng organ ay dapat sumunod sa mga lokal na kinakailangan sa ligal at etikal.
• Ang donasyon ng organ ay dapat isaalang -alang para sa mga nakakatugon sa ROSC at nakakatugon sa pamantayan para sa pagkamatay ng neurological (Larawan 6).
• Sa mga comatologically ventilated na mga pasyente na hindi nakakatugon sa mga pamantayan para sa pagkamatay ng neurological, ang donasyon ng organ ay dapat isaalang-alang sa oras ng pag-aresto sa sirkulasyon kung ang desisyon ay ginawa upang simulan ang paggamot sa pagtatapos ng buhay at pagtigil sa suporta sa buhay.
Oras ng Mag-post: Jul-26-2024