buod
Ang European Resuscitation Council (ERC) at ang European Society of Critical Care Medicine (ESICM) ay nagtulungan upang bumuo ng mga alituntunin sa pangangalaga pagkatapos ng resuscitation para sa mga nasa hustong gulang, alinsunod sa 2020 International Consensus on the Science and Treatment of CPR. Kabilang sa mga paksang tatalakayin ang post-cardiac arrest syndrome, diagnosis ng mga sanhi ng cardiac arrest, pagkontrol ng oxygen at bentilasyon, coronary infusion, hemodynamic monitoring at pamamahala, pagkontrol ng seizure, pagkontrol ng temperatura, pangkalahatang pamamahala ng intensive care, prognosis, pangmatagalang resulta, rehabilitasyon, at donasyon ng organ.
Mga Susing Salita: Pag-aresto sa puso, pangangalaga sa resuscitation pagkatapos ng operasyon, prediksyon, mga alituntunin
Panimula at saklaw
Noong 2015, ang European Resuscitation Council (ERC) at ang European Society of Critical Care Medicine (ESICM) ay nagtulungan upang bumuo ng mga unang magkasanib na alituntunin sa pangangalaga pagkatapos ng resuscitation, na inilathala sa Resuscitation and Critical Care Medicine. Ang mga alituntunin sa pangangalaga pagkatapos ng resuscitation na ito ay malawakang na-update noong 2020 at isinama ang agham na inilathala simula noong 2015. Kabilang sa mga paksang sakop ang post-cardiac arrest syndrome, pagkontrol sa oxygen at bentilasyon, mga hemodynamic target, coronary infusion, naka-target na pamamahala ng temperatura, pagkontrol sa seizure, prognosis, rehabilitasyon, at mga pangmatagalang resulta (Larawan 1).
Buod ng mga pangunahing pagbabago
Agarang pangangalaga pagkatapos ng resuscitation:
• Ang paggamot pagkatapos ng resuscitation ay nagsisimula kaagad pagkatapos ng patuloy na ROSC (pagbawi ng kusang sirkulasyon), anuman ang lokasyon (Larawan 1).
• Para sa cardiac arrest na dulot ng out-of-hospital, isaalang-alang ang pagkuha ng cardiac arrest center. Alamin ang sanhi ng cardiac arrest.
• Kung mayroong klinikal (hal., hemodynamic instability) o ECG na ebidensya ng myocardial ischemia, unang isinasagawa ang coronary angiography. Kung hindi matukoy ng coronary angiography ang sanhi ng lesyon, isinasagawa ang CT encepography at/o CT pulmonary angiography.
• Ang maagang pagtukoy ng mga sakit sa paghinga o neurolohikal ay maaaring gawin sa pamamagitan ng pagsasagawa ng CT scan ng utak at dibdib habang nasa ospital, bago o pagkatapos ng coronary angiography (tingnan ang Coronary Reperfusion).
• Magsagawa ng CT ng utak at/o angiography ng baga kung may mga palatandaan o sintomas na nagmumungkahi ng isang sanhi ng neurological o respiratoryo bago ang asystole (hal., sakit ng ulo, epilepsy, o mga kakulangan sa neurological, hirap sa paghinga, o hypoxemia na naitala sa mga pasyenteng may kilalang mga kondisyon sa respiratoryo).
1. Daanan ng hangin at paghinga
Naibalik na ang pamamahala sa daanan ng hangin pagkatapos ng kusang sirkulasyon
• Dapat ipagpatuloy ang suporta sa daanan ng hangin at bentilasyon pagkatapos ng paggaling ng kusang sirkulasyon (ROSC).
• Ang mga pasyenteng nagkaroon ng pansamantalang pag-aresto sa puso, agarang pagbabalik sa normal na paggana ng utak, at normal na paghinga ay maaaring hindi na mangailangan ng endotracheal intubation, ngunit dapat bigyan ng oxygen sa pamamagitan ng mask kung ang kanilang arterial oxygen saturation ay mas mababa sa 94%.
• Dapat isagawa ang endotracheal intubation sa mga pasyenteng nananatiling comatose pagkatapos ng ROSC, o para sa mga pasyenteng may iba pang klinikal na indikasyon para sa sedation at mechanical ventilation, kung hindi isinagawa ang endotracheal intubation habang nasa CPR.
• Ang endotracheal intubation ay dapat gawin ng isang bihasang operator na may mataas na rate ng tagumpay.
• Ang tamang pagkakalagay ng endotracheal tube ay dapat kumpirmahin sa pamamagitan ng waveform capnography.
• Sa kawalan ng mga bihasang endotracheal intubator, makatuwirang maglagay ng supraglottic airway (SGA) o panatilihin ang daanan ng hangin gamit ang mga pangunahing pamamaraan hanggang sa magkaroon ng isang bihasang intubator na magagamit.
Kontrol ng oksiheno
• Pagkatapos ng ROSC, 100% (o pinakamataas na magagamit) na oxygen ang gagamitin hanggang sa ang arterial oxygen saturation o arterial partial pressure ng oxygen ay mapagkakatiwalaang masukat.
• Kapag ang arterial oxygen saturation ay maaasahan nang masukat o ang arterial blood gas value ay nakuha na, ang inspiradong oxygen ay itina-titrate upang makamit ang arterial oxygen saturation na 94-98% o arterial partial pressure of oxygen (PaO2) na 10 hanggang 13 kPa o 75 hanggang 100 mmHg (Larawan 2).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg).
• Iwasan ang hyperxemia pagkatapos ng ROSC.
Kontrol ng bentilasyon
• Kumuha ng arterial blood gas at gumamit ng end-tidal CO2 monitoring sa mga pasyenteng may mechanical ventilation.
• Para sa mga pasyenteng nangangailangan ng mekanikal na bentilasyon pagkatapos ng ROSC, isaayos ang bentilasyon upang makamit ang normal na arterial partial pressure ng carbon dioxide (PaCO2) na 4.5 hanggang 6.0 kPa o 35 hanggang 45 mmHg.
• Ang PaCO2 ay madalas na minomonitor sa mga pasyenteng ginagamot gamit ang targeted temperature management (TTM) dahil maaaring magkaroon ng hypocapnia.
• Ang mga halaga ng gas sa dugo ay palaging sinusukat gamit ang mga pamamaraan ng pagwawasto ng temperatura o hindi temperatura sa panahon ng TTM at mababang temperatura.
• Gumamit ng estratehiya sa bentilasyon na pangharang sa baga upang makamit ang tidal volume na 6 – 8 ml/kg ng ideal na timbang ng katawan.
2. Sirkulasyon ng coronary
Reperfusion
• Ang mga nasa hustong gulang na pasyente na may ROSC kasunod ng hinala ng cardiac arrest at ST-segment elevation sa ECG ay dapat sumailalim sa agarang pagsusuri sa laboratoryo ng cardiac catheterization (dapat isagawa kaagad ang PCI kung ipinahiwatig).
• Dapat isaalang-alang ang agarang pagsusuri sa laboratoryo ng cardiac catheterization sa mga pasyenteng may ROSC na mayroong out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) na walang ST-segment elevation sa ECG at tinatayang may mataas na posibilidad ng acute coronary artery occlusion (hal., mga pasyenteng may haemodynamic at/o electrically unstable).
Pagsubaybay at pamamahala ng hemodinamika
• Dapat isagawa ang patuloy na pagsubaybay sa presyon ng dugo sa pamamagitan ng ductus arteriosus sa lahat ng mga pasyente, at ang pagsubaybay sa cardiac output ay makatwiran sa mga pasyenteng may hemodynamically unstable.
• Magsagawa ng echocardiogram nang maaga (sa lalong madaling panahon) sa lahat ng mga pasyente upang matukoy ang anumang pinagbabatayan na mga kondisyon sa puso at upang masukat ang antas ng myocardial dysfunction.
• Iwasan ang hypotension (< 65 mmHg). Targetin ang mean arterial pressure (MAP) upang makamit ang sapat na output ng ihi (> 0.5 mL/kg*h at normal o nabawasang lactate (Larawan 2).
• Maaaring hindi gamutin ang Bradycardia habang nasa TTM sa 33°C kung sapat na ang presyon ng dugo, lactate, ScvO2, o SvO2. Kung hindi, isaalang-alang ang pagtaas ng target na temperatura, ngunit hindi hihigit sa 36°C.
• Pagpapanatili ng perfusion gamit ang mga likido, norepinephrine, at/o dobutamine depende sa pangangailangan para sa intravascular volume, vasoconstriction, o muscle contraction sa indibidwal na pasyente.
• Iwasan ang hypokalemia, na nauugnay sa ventricular arrhythmias.
• Kung hindi sapat ang fluid resuscitation, muscle contraction, at vasoactive therapy, maaaring isaalang-alang ang mechanical circulatory support (hal., intra-aortic balloon pump, left ventricular assist device, o arteriovenous extracorporeal membrane oxygenation) para sa paggamot ng persistent cardiogenic shock dahil sa left ventricular failure. Dapat ding isaalang-alang ang left ventricular assist devices o extracorporeal endovascular oxygenation sa mga pasyenteng may haemodynamically unstable acute coronary syndrome (ACS) at recurrent ventricular tachycardia (VT) o ventricular fibrillation (VF), sa kabila ng mga pinakamainam na opsyon sa paggamot.
3. Tungkulin ng motor (i-optimize ang paggaling ng neurological)
Kontrolin ang mga seizure
• Inirerekomenda namin ang paggamit ng electroencephalogram (EEG) upang masuri ang mga electrospasm sa mga pasyenteng may klinikal na kombulsyon at upang masubaybayan ang tugon sa paggamot.
• Upang gamutin ang mga seizure pagkatapos ng cardiac arrest, iminumungkahi namin ang levetiracetam o sodium valproate bilang mga first-line antiepileptic na gamot bilang karagdagan sa mga gamot na pampakalma.
• Inirerekomenda namin na huwag gumamit ng routine seizure prophylaxis sa mga pasyenteng kasunod ng cardiac arrest.
Kontrol ng temperatura
• Para sa mga nasa hustong gulang na hindi tumutugon sa OHCA o in-hospital cardiac arrest (anumang inisyal na ritmo ng puso), iminumungkahi namin ang targeted temperature management (TTM).
• Panatilihin ang target na temperatura sa isang pare-parehong halaga sa pagitan ng 32 at 36 °C nang hindi bababa sa 24 oras.
• Para sa mga pasyenteng nananatiling comatose, iwasan ang lagnat (> 37.7°C) nang hindi bababa sa 72 oras pagkatapos ng ROSC.
• Huwag gumamit ng malamig na solusyon bago ang ospital para sa intravenous cold solution upang mapababa ang temperatura ng katawan. Pangkalahatang Pamamahala ng Intensive Care – Paggamit ng mga short-acting sedative at opioid.
• Ang regular na paggamit ng mga neuromuscular blocking drug ay iniiwasan sa mga pasyenteng may TTM, ngunit maaaring isaalang-alang sa mga kaso ng matinding panginginig habang nasa TTM.
• Regular na ibinibigay ang prophylaxis para sa stress ulcer sa mga pasyenteng may cardiac arrest.
• Pag-iwas sa deep vein thrombosis.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7.8-10 mmol/L（140- 180 mg/dL），避免低（mmol/<7. mg/dL）.
• Simulan ang mababang rate ng enteral feeding (nutritional feeding) habang isinasagawa ang TTM at dagdagan pagkatapos ng muling pagpapainit kung kinakailangan. Kung ang TTM na 36°C ang gagamitin bilang target na temperatura, ang enteral feeding rate ay maaaring tumaas nang mas maaga habang isinasagawa ang TTM.
• Hindi namin inirerekomenda ang regular na paggamit ng mga prophylactic antibiotic.
4. Kumbensyonal na pagtataya
Mga pangkalahatang alituntunin
• Hindi namin inirerekomenda ang mga prophylactic antibiotic para sa mga pasyenteng walang malay pagkatapos ng resuscitation mula sa cardiac arrest, at ang neuroprognosis ay dapat isagawa sa pamamagitan ng klinikal na pagsusuri, electrophysiology, biomarkers, at imaging, kapwa upang ipaalam sa mga kamag-anak ng pasyente at upang matulungan ang mga clinician na i-target ang paggamot batay sa pagkakataon ng pasyente na makamit ang makabuluhang paggaling sa neurological (Larawan 3).
• Walang iisang tagahula ang 100% tumpak. Samakatuwid, inirerekomenda namin ang isang multimodal neural prediction strategy.
• Kapag hinuhulaan ang mahinang resulta ng neurolohikal, kinakailangan ang mataas na espesipiko at katumpakan upang maiwasan ang mga maling pesimistikong hula.
• Mahalaga ang klinikal na pagsusuri sa neurolohikal para sa prognosis. Upang maiwasan ang mga maling pesimistikong hula, dapat iwasan ng mga clinician ang potensyal na pagkalito sa mga resulta ng pagsusuri na maaaring malito ng mga sedative at iba pang mga gamot.
• Iminumungkahi ang pang-araw-araw na klinikal na pagsusuri kapag ang mga pasyente ay ginagamot gamit ang TTM, ngunit ang pangwakas na prognostic assessment ay dapat isagawa pagkatapos ng muling pagpapainit.
• Dapat malaman ng mga clinician ang panganib ng self-induced prophecy bias, na nangyayari kapag ang mga resulta ng index test na humuhula ng hindi magandang resulta ay ginagamit sa mga desisyon sa paggamot, lalo na patungkol sa mga therapy na nagpapanatili ng buhay.
• Ang layunin ng Neuroprognosis Index test ay upang masuri ang kalubhaan ng hypoxic-ischemic brain injury. Ang neuroprognosis ay isa sa ilang aspeto na dapat isaalang-alang kapag tinatalakay ang potensyal ng isang indibidwal para sa paggaling.
Pagtataya sa maraming modelo
• Simulan ang prognostic assessment sa pamamagitan ng isang tumpak na klinikal na pagsusuri, na isinasagawa lamang pagkatapos maibukod ang mga pangunahing confounding factor (hal., residual sedation, hypothermia) (Larawan 4)
• Sa kawalan ng mga confounder, ang mga pasyenteng comatose na may ROSC ≥ M≤3 sa loob ng 72 oras ay malamang na magkaroon ng hindi magandang resulta kung dalawa o higit pa sa mga sumusunod na predictor ang naroroon: walang pupillary corneal reflex sa ≥ 72 oras, bilateral na kawalan ng N20 SSEP ≥ 24 oras, high-grade EEG > 24 oras, specific neuronal enolase (NSE) > 60 μg/L sa loob ng 48 oras at/o 72 oras, state myoclonus ≤ 72 oras, o diffuse brain CT, MRI at extensive hypoxic injury. Karamihan sa mga palatandaang ito ay maaaring maitala bago ang 72 oras ng ROSC; Gayunpaman, ang kanilang mga resulta ay susuriin lamang sa oras ng clinical prognostic assessment.
Klinikal na pagsusuri
• Ang klinikal na pagsusuri ay madaling kapitan ng panghihimasok mula sa mga sedative, opioid, o muscle relaxant. Ang posibleng pagkalito dahil sa natitirang sedation ay dapat palaging isaalang-alang at ibukod.
• Para sa mga pasyenteng nanatili sa koma 72 oras o mas huli pagkatapos ng ROSC, ang mga sumusunod na pagsusuri ay maaaring humula ng mas masamang prognosis sa neurological.
• Sa mga pasyenteng nananatiling comatose 72 oras o mas huli pagkatapos ng ROSC, ang mga sumusunod na pagsusuri ay maaaring maghula ng masamang resulta sa neurological:
– Kawalan ng bilateral standard pupillary light reflexes
– Kwantitibong pupilometriya
– Pagkawala ng corneal reflex sa magkabilang panig
– Myoclonus sa loob ng 96 na oras, lalo na ang state myoclonus sa loob ng 72 oras
Inirerekomenda rin namin ang pagre-record ng EEG habang may myoclonic tics upang matukoy ang anumang kaugnay na epileptiform activity o upang matukoy ang mga palatandaan ng EEG, tulad ng background response o continuity, na nagmumungkahi ng potensyal para sa neurological recovery.
neuropisyolohiya
• Ang EEG (electroencephalogram) ay isinasagawa sa mga pasyenteng nawalan ng malay pagkatapos ng cardiac arrest.
• Kabilang sa mga highly malignant EEG pattern ang mga suppression background na mayroon o walang periodic discharges at burst suppression. Inirerekomenda namin ang paggamit ng mga EEG pattern na ito bilang tagapagpahiwatig ng mahinang prognosis pagkatapos ng TTM at pagkatapos ng sedation.
• Ang pagkakaroon ng mga tiyak na seizure sa EEG sa unang 72 oras pagkatapos ng ROSC ay isang indikasyon ng mahinang prognosis.
• Ang kakulangan ng background response sa EEG ay isang indikasyon ng mahinang prognosis pagkatapos ng cardiac arrest.
• Ang bilateral somatosensory-induced loss ng cortical N20 potential ay isang indikasyon ng mahinang prognosis pagkatapos ng cardiac arrest.
• Ang mga resulta ng EEG at somatosensory evoked potentials (SSEP) ay kadalasang isinasaalang-alang sa konteksto ng klinikal na pagsusuri at iba pang mga eksaminasyon. Dapat isaalang-alang ang mga neuromuscular blocking drug kapag isinasagawa ang SSEP.
Mga Biomarker
• Gumamit ng iba't ibang sukat ng NSE kasama ng iba pang mga pamamaraan upang mahulaan ang mga resulta pagkatapos ng cardiac arrest. Ang mataas na mga halaga sa loob ng 24 hanggang 48 oras o 72 oras, kasama ng mataas na mga halaga sa loob ng 48 hanggang 72 oras, ay nagpapahiwatig ng hindi magandang prognosis.
Pagkuha ng Larawan
• Gumamit ng mga pag-aaral sa brain imaging upang mahulaan ang mahinang resulta ng neurological pagkatapos ng cardiac arrest kasama ng iba pang mga predictor sa mga sentro na may kaugnay na karanasan sa pananaliksik.
• Ang pagkakaroon ng pangkalahatang cerebral edema, na ipinapakita ng isang kapansin-pansing pagbawas sa gray/white matter ratio sa brain CT, o malawakang limitasyon ng diffusion sa brain MRI, ay humuhula ng mahinang neurological prognosis pagkatapos ng cardiac arrest.
• Ang mga natuklasan sa imaging ay kadalasang isinasaalang-alang kasama ng iba pang mga pamamaraan upang mahulaan ang neurological prognosis.
5. Itigil ang paggamot na nagpapanatili ng buhay
• Hiwalay na talakayan sa pagtatasa ng prognosis ng withdrawal at neurological recovery ng life-sustaining therapy (WLST); Ang desisyon sa WLST ay dapat isaalang-alang ang mga aspeto maliban sa pinsala sa utak, tulad ng edad, comorbidity, systemic organ function, at pagpili ng pasyente.
Maglaan ng sapat na oras para sa komunikasyon, pangmatagalang prognosis pagkatapos ng pag-aresto sa puso
Ang antas ng paggamot sa loob ng pangkat ang nagtatakda at • nagsasagawa ng mga pisikal at di-kamag-anak na pagtatasa sa paggana kasama ang mga kamag-anak. Maagang pagtuklas ng mga pangangailangan sa rehabilitasyon para sa mga pisikal na kapansanan bago ang paglabas at pagbibigay ng mga serbisyo sa rehabilitasyon kung kinakailangan. (Larawan 5).
• Mag-organisa ng mga follow-up na pagbisita para sa lahat ng nakaligtas sa cardiac arrest sa loob ng 3 buwan mula sa paglabas sa ospital, kabilang ang mga sumusunod:
- 1. Suriin para sa mga problemang kognitibo.
2. Suriin kung may mga problema sa mood at pagkapagod.
3. Magbigay ng impormasyon at suporta sa mga nakaligtas at pamilya.
6. Pag-donate ng organo
• Ang lahat ng desisyon tungkol sa donasyon ng organ ay dapat sumunod sa mga lokal na legal at etikal na kinakailangan.
• Dapat isaalang-alang ang donasyon ng organ para sa mga nakakatugon sa ROSC at mga pamantayan para sa neurological death (Larawan 6).
• Sa mga pasyenteng may comatology ventilation na hindi nakakatugon sa pamantayan para sa neurological death, dapat isaalang-alang ang pag-donate ng organ sa oras ng circulatory arrest kung ang desisyon ay ginawa na upang simulan ang end-of-life treatment at itigil ang life support.
Oras ng pag-post: Hulyo 26, 2024